Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 LSS
Personuppgifter om sökande
Namn, personnummer, adress, postnummer, ort och telefon till den assistansberättigade.
Ombud
Namn, telefonnummer, e-post till den som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.
Assistansanordnare
Företagets namn, organisationsnummer, adress, telefonnummer, e-post till assistansanordnare. till assistansanordnare.
Kontaktperson hos utförare/bolag.
Kontonummer för utbetalning: ange bankkonto, bankgiro eller postgiro.
Fullmakt
Kryssa i om fullmakt bifogas eller om det har sänts in tidigare.
Yrkat belopp
Ange total summa som ersättning yrkas för, dvs sjuklön samt eventuellt övriga kostnader.
Styrkande av att merkostnad har uppstått under sjukperioden
Ordinarie assistents namn, anställningsnummer och personnummer.
Uppgift om sjukperiod, datum och klockslag från och med till och med.
Karensavdrag, antal timmar: fyll i för hur många timmar karensavdrag har skett
Antal timmar genomsnittlig arbetsvecka för ordinarie assistent.
Kollektivavtal och timlön för ordinarie assistent.
Sjukdag/ar (datum och klockslag), Vikarie, namn Arbetat datum och klockslag
Av sammanställningen ska det framgå vilken vikarie som har arbetat under sjukperiodens samtliga sjukdagar.
Exempel: sjukdag 1 20-01-01 kl. 10-16 Anna Andersson 20-01-01 12-16
Att ovanstående uppgifter är riktiga intygas härmed
Datum, underskrift, namnförtydligande, ombudet som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.
Bifogade underlag
Markera med kryss de underlag som bifogas. Läkarintyg ska enbart bifogas i de fall sjukperioden överstiger 7 sjukdagar.
I de fall blanketten är ofullständigt ifylld eller om obligatoriska bilagor saknas kommer ansökan att returneras för komplettering av sökanden.
OBS! Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom ska lämnas in senast månaden efter sjukperioden.
De uppgifter som du lämnar i blanketter eller e-tjänster, eller de uppgifter om dig som registreras av oss på Hallstahammars kommun, sparas i datasystem och behandlas i enlighet med Dataskyddsförordning 2016/679. Registreringen görs för att kommunen (eller kommunens underleverantörer) ska kunna fullgöra sin skyldighet gentemot dig, eller den tjänsten berör. Inom exempelvis hälso- och sjukvården kan registreringen också säkra information som är av livsavgörande betydelse. Uppgifterna kommer inte att sparas längre än vad som är nödvändigt. Om du vill veta mer om hur dina personuppgifter behandlas eller är missnöjd med hur Hallstahammars kommun behandlar personuppgifter om dig kan du kontakta kommunens dataskyddsombud, eller lämna klagomål till Integritetsskyddsmyndigheten. För mer information om dataskydd, se http://www.hallstahammar.se/dataskydd.
.
Inloggning krävs för denna e-tjänst
E-tjänsten måste signeras innan inskick
Tillgänglig som PDF