Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom

Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 LSS

Personuppgifter om sökande

Namn, personnummer, adress, postnummer, ort och telefon till den assistansberättigade.

Ombud

Namn, telefonnummer, e-post till den som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

Assistansanordnare

Företagets namn, organisationsnummer, adress, telefonnummer, e-post till assistansanordnare.  till assistansanordnare.

Kontaktperson hos utförare/bolag.

Kontonummer för utbetalning: ange bankkonto, bankgiro eller postgiro.

Fullmakt

Kryssa i om fullmakt bifogas eller om det har sänts in tidigare.

Yrkat belopp

Ange total summa som ersättning yrkas för, dvs sjuklön samt eventuellt övriga kostnader.

Styrkande av att merkostnad har uppstått under sjukperioden

Ordinarie assistents namn, anställningsnummer och personnummer.

Uppgift om sjukperiod, datum och klockslag från och med till och med.

Karensavdrag, antal timmar: fyll i för hur många timmar karensavdrag har skett

Antal timmar genomsnittlig arbetsvecka för ordinarie assistent.

Kollektivavtal och timlön för ordinarie assistent.

Sjukdag/ar (datum och klockslag),          Vikarie, namn        Arbetat datum och klockslag

Av sammanställningen ska det framgå vilken vikarie som har arbetat under sjukperiodens samtliga sjukdagar.

Exempel: sjukdag 1 20-01-01 kl. 10-16    Anna Andersson      20-01-01 12-16

Att ovanstående uppgifter är riktiga intygas härmed

Datum, underskrift, namnförtydligande, ombudet som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

Bifogade underlag

Markera med kryss de underlag som bifogas. Läkarintyg ska enbart bifogas i de fall sjukperioden överstiger 7 sjukdagar.

I de fall blanketten är ofullständigt ifylld eller om obligatoriska bilagor saknas kommer ansökan att returneras för komplettering av sökanden.

OBS! Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom ska lämnas in senast månaden efter sjukperioden.

De uppgifter som du lämnar i blanketter eller e-tjänster, eller de uppgifter om dig som registreras av oss på Hallstahammars kommun, sparas i datasystem och behandlas i enlighet med Dataskyddsförordning 2016/679. Registreringen görs för att kommunen (eller kommunens underleverantörer) ska kunna fullgöra sin skyldighet gentemot dig, eller den tjänsten berör. Inom exempelvis hälso- och sjukvården kan registreringen också säkra information som är av livsavgörande betydelse. Uppgifterna kommer inte att sparas längre än vad som är nödvändigt. Om du vill veta mer om hur dina personuppgifter behandlas eller är missnöjd med hur Hallstahammars kommun behandlar personuppgifter om dig kan du kontakta kommunens dataskyddsombud, eller lämna klagomål till Integritetsskyddsmyndigheten. För mer information om dataskydd, se http://www.hallstahammar.se/dataskydd.

.