Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid tillfälligt utökat behov t ex vi ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 p.LSS

  1. 1. Personuppgifter om den sökande, Ombud
  2. 2. Assistansanordnare
  3. 3. forts. assistansanordnare
  4. 4. Underskrift forts
  5. 5. Signera
  6. 6. Skicka in

Denna e-tjänst har 6 steg och kräver e-legitimation för inloggning och signering.

Anvisningar till ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid tillfälligt utökat behov av assistans, t ex vid ordinarie assistents sjukdom, enligt 9 § 2 p.Lss

 

Personuppgiter om sökand

Namn, personnummer, adress, postnummer, ort och telefon till den assistansberättigade.

 

Ombud 

Namn, telefonnummer, e-post till den som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten.

 

Assistansanordnare 

Namn, e-post, telefonnummer till assistansanordnare.

Organisationsnummer till assistansanordnare.

Ersättning utbetalas till konto, ange bankkonto, bankgiro eller postgiro.

Referens, till exempel en sifferkombination som är unik utan att använda personnummer eller namn.

 

A)       Uppgifterom sjukperiod för ordinarie assistent

Uppgifter under A) ska enbart fyllas i om ansökan gäller merkostnad vid ordinarie assistents sjukdom.

Namn, en assistent per ansökan.

Sjukdomsperiod, ÅÅMMDD-ÅÅMMDD (från och med - till och med).

Totalt antal timmar, akutell lön, kollektivavtal, fyll i det som efterfrågas.

 

Periodens sjuklönekostnader, ordinarie assistent

Fyll i varje enskild ruta med efterfrågade uppgifter.

Hänvisning till specifikation godkänns ej.

 

B)       Anledning till ansökan om extratimmar för assistans (tillfälligt utökat behov)

Uppgifter under B) fylls endast i om ansökan gäller behov av tillfälligt utökad asstans t ex på grund av resa eller dylikt.

Fyll i anledningen till ansökan om tillfälligt utökad assistands.

 

Antal ansökta extra timmar

Fyll i antal timmar som ansökan gäller.

Fyll i merkostnader som kommer uppstå enligt ansökan i de rutor som finns enligt den information som efterfrågas.

 

Övriga upplysningar

Lämna gärna extra information om något behöver förklaras.

 

Bifogade underlag

Markera med kryss de underlag som bifogas.

 

Underskrift

Datum, underskrift, namnförtydligande, ombudet som undertecknar ansökan och är namngiven i fullmakten. Ofullständig ifylld blankett returneras.

 

OBS!  Ansökan om ekonomiskt stöd för merkostnader vid ordinarie assistents sjukdom ska lämnas in senast månaden efter sjukperioden. Ansökan om extra stöd för tillfälligt utökat behov ska lämnas in så snart behovet uppstått. 

 

De uppgifter som du lämnar i blanketter eller e-tjänster, eller de uppgifter om dig som registreras av oss på Hallstahammars kommun, sparas i datasystem och behandlas i enlighet med Dataskyddsförordning 2016/679. Registreringen görs för att kommunen (eller kommunens underleverantörer) ska kunna fullgöra sin skyldighet gentemot dig, eller den tjänsten berör. Inom exempelvis hälso- och sjukvården kan registreringen också säkra information som är av livsavgörande betydelse. Uppgifterna kommer inte att sparas längre än vad som är nödvändigt. Om du vill veta mer om hur dina personuppgifter behandlas eller är missnöjd med hur Hallstahammars kommun behandlar personuppgifter om dig kan du kontakta kommunens dataskyddsombud, eller lämna klagomål till Datainspektionen. För mer information om dataskydd, se http://www.hallstahammar.se/dataskydd.

.